様式第７号（第１１条関係）

 年　　月　　日

阿波市長　　　　　　　　様

所　在　地　阿波市
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　  　　　 　　　
電話番号

補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け阿波市指令　　第　　号により補助金の交付決定のあった補助事業について、次のとおり阿波市元気なまちづくり活動支援事業補助金交付要綱第　　１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　事業名　　　
　　　　　　　　
２　請求額　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　まちづくり団体補助金振込先
振　　込　　先	口 座 名 義 人
（カタカナで記入）	

															
	金融機関名（漢字）	
	銀行コード					
	支　店　名（漢字）	
	支店コード					
	預　金　種　別	１普通　 ２当座	口座番号