様式第１号（第２条、第７条関係）

年　　　月　　　日

阿波市長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
※団体の場合はその名称及び代表者名　　

阿波市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費補助金交付申請書

阿波市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費補助金の交付を受けたいので、阿波市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき申請します。なお、審査に当たって必要な範囲内で阿波市が住民基本台帳の閲覧及び調査をすることに同意します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助対象猫
性別	雌 (左耳カット)　・　雄 (右耳カット)	
毛色		
推定年齢		
その他特徴等		
生息場所（住所等）		
実施動物病院名		
手術に要した費用	　　　　　　　　　　　　　円	
手術実施日	年　　　月　　　日	
添付書類	・耳カット前後の全体の様子等が明らかな写真
・手術に係る実施動物病院の領収書	

（裏面に続く）

３　誓約事項
私は、飼い主のいない猫を対象とする不妊・去勢手術費補助金を申請するに当たり、以下の事項について、誓約します。

　　　　１．申請に当たり猫の不妊・去勢手術は、飼い主のいない猫に限り実施しました。
２．手術の実施に際しては、実施動物病院と連絡調整し、指示に従いました。
　　　　３．手術した猫の耳は、耳カットにより手術済みと判別できるようにしました。
４．手術の実施に当たり、施術及びこれに関して生じた事故・問題等については、私（団体）の責任において処理し、阿波市に一切迷惑をかけません。
　　　　５．飼い主のいない猫の繁殖抑制、新たな飼い主探しその他猫の問題解決に努めます。
　　　　６．生活環境を良好にするため、地域住民の理解が得られるよう努めます。
　　　　７．阿波市補助金交付規則及び阿波市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費補助金交付要綱を遵守します。

年　　　月　　　日

申請者　住所

　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※団体の場合はその名称及び代表者名